Patientforsakringen_LOF.gif
Startsida Privatperson Vårdgivare Blanketter Lag och villkor Om oss Vårt patientsäkerhetsarbete Press In other languages Kontakt

Blanketter

Alla blanketter finns i pdf-format och går att fylla i direkt på datorn. Om du har problem att fylla i blanketten på datorn bör du kontrollera att du har senaste versionen av acrobat reader installerad. Acrobat reader kan du hämta hem här.

Om du vill beställa hem en blankett gör du det genom din patientnämnd.

 

Blanketter för dig som vill anmäla en skada

Skadeanmälningsblankett (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Skadeanmälningsblankett (pdf, skrivs ut och fylls i för hand)

English claims report (pdf, interactive form)

English claims report (pdf)

Läs gärna mer i vår broschyr:

Om du skadas i vården - Informationsbroschyr om patientförsäkringen (pdf)

 

Anmälan skickas med post till:

Patientförsäkringen LÖF

Box 17830

118 94 Stockholm

 

Fullmakter

För ombud till patient som vill göra skadeanmälan till patientförsäkringen

Fullmakt för ombud (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Fullmakt för dödsbo (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

 

 

Blanketter för vårdgivare

 

Läkarutlåtande - För läkare/tandläkare som ska göra ett utlåtande om en anmäld skada

För läkare/tandläkare

Kom ihåg att ladda hem en ny blankett från vår hemsida varje gång du ska fylla i ett utlåtande för att säkerställa ett du har den senaste versionen av blanketten.

Läkarutlåtande (pdf, fylls på i datorn och skrivs sedan ut)

Tandläkarutlåtande (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Så fyller du i läkarutlåtande

Sammanställning över klinikkoder (kombikakoder)

 

Invaliditetsintyg - För läkare/tandläkare som ska avrapportera kvarstående besvär

Invaliditetsintyg (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Handskada - Invaliditetsintyg (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Ögonskada - Invaliditetsintyg (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

 

 


© Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag      

e-post: info@patientforsakring.se ǀ telefon: 08-551 010 00